Suomi 2010-luvulla | Sosiaalinen media loi 2010-luvun tähdet

Elina Yrjölä: Jännittääkö? Teemu Kärnä: Eipä oikeastaan. Jännittääkö sinua? EY: Kyllä vähän. Aiomme käsitellä aihetta, joka koskettaa joitakin ihmisiä hyvin syvällisesti ja herättää siksi vahvoja tunteita. Meistä kumpikaan ei kuulu niihin ihmisiin, joita aiheemme koskee henkilökohtaisesti, vaikka sinulla työn kautta onkin vahva kontakti aiheeseen. TK: Ymmärrän. Ajattelen itse, että tämä asia on niin tärkeä, että sitä pitää käsitellä aiheen arkuudesta huolimatta. Minä tarkastelen potilaiden detransitiotoiveita oman ammattitaitoni, lääketieteellisen tutkimustiedon ja ammattietiikkani pohjalta. On tärkeää kuulla niitä ihmisiä, joita asia koskee henkilökohtaisesti, mutta sukupuoli-identiteetin arviointi ja kehoa muokkaavien sukupuolenkorjaushoitojen toteutus ovat lääketiedettä. Siksi myös lääketieteen antama ammatillinen ja tutkimuspohjainen näkökulma on relevantti. EY: Totta. Ehdotan, että jutellaan yksilön kokemuksen ja lääketieteellisen tiedon suhteesta lisää hetken kuluttua ja siirrytään nyt suoraan asian ytimeen. Sinun ja kollegoidesi kliininen kokemus kertoo, että sukupuolen takaisinkorjausta toivovia on aiempaa enemmän. Takaisinkorjausta eli detransitiota toivovat myös yhä useammin toisenlaiset ihmiset kuin ennen. Mistä oikein on kyse? Aloitan hiukan kauempaa. Tilastot kertovat, että kaikissa länsimaissa sukupuolenkorjaushoitoja toivovien joukossa on kymmenen viime vuoden aikana tapahtunut sama huomattava muutos: syntymässään naiseksi määriteltyjen potilaiden suhteellinen ja absoluuttinen määrä on kasvanut voimakkaasti, ja samalla hoitoihin hakeutumisen ikä on laskenut. Nämä uudenlaiset sukupuolenkorjausta toivovat ovat usein havahtuneet sukupuoliristiriitaan vasta murrosiässä. EY: Oliko tyypillinen sukupuolenkorjausta toivova siis aiemmin yleensä kärsinyt jäsentyneestä ja sanallistetusta sukupuoliristiriidasta lapsesta saakka? TK: Ei tietenkään aina. Jotkut uskalsivat ehkä vasta joskus 35-vuotiaina tunnustaa transsukupuolisuuden muille ja kenties itselleenkin. Mutta yleensä tällaisten ihmisten elämänhistoriassa näkyy lapsesta saakka jonkinlainen yksilöllinen juonne, vaikkapa niin että he ovat aina ilmaisseet sukupuoltaan hieman toisin kuin muut samaan sukupuoleen syntymässä määritellyt. Näistä uudenlaisista korjausta toivovista osa kertoo, että lapsuus on kulunut ilman sukupuoleen liittyvää ahdistusta, prinsessaleikitkin ovat sujuneet ja pulmat tyttöyden kanssa ovat alkaneet vasta murrosiässä. EY: Ja hekö sitten toivovat takaisinkorjausta useammin kuin nämä lapsesta saakka sukupuoliristiriidasta kärsineet? TK: Tästähän ei ole vielä varsinaista tutkimustietoa, koska ilmiö on aika tuore. Mutta minun ja kollegoideni kliininen kokemus kertoo, että yhä useampi detransitiota toivova on tehnyt päätöksen sukupuolen korjaamisesta naisesta mieheksi melko nuorena ja myöhemmin elämässään hahmottaa sukupuoltaan syntymässä määritellyn sukupuolen mukaisesti naisena. Eli yhä useampi detransitiota toivova kuuluu tähän ryhmään, joka on syntymässä määritelty naiseksi ja elänyt tyttönä melko ristiriidattomasti, kunnes murrosiässä on alkanut kokea sukupuoliristiriitaa. EY: Totesit, että varsinaista tutkimustietoa ei ole. Kerroit myös, että noin kymmenen vuotta sitten sukupuolenkorjausta toivovien joukossa alkoi olla yhä enemmän nuoria, syntymässään naiseksi määriteltyjä ihmisiä, ja että viime vuosina yhä useampi sukupuolenkorjauksen läpi käyneistä on alkanut toivoa detransitiota – ja että yhä useampi detransitiota toivovista kuuluu tähän uuteen ryhmään. Yleensä kai sukupuolenkorjausta kadutaan vasta vuosien kuluttua transitiosta. Onko tuo kymmenen vuoden jakso riittävän pitkä tarkasteluaika, että sen perusteella todella voi jo päätellä jotakin? TK: Aiheellinen huomio. Ei tosiaan ole sellaista kovaa dataa, joka aukottomasti todistaisi, että tästä uudenlaisesta sukupuoltaan korjanneiden ryhmästä suurempi osuus katuu transitiota kuin aiemmasta ryhmästä. Mutta sekä oma että kollegoideni kliininen kokemus kertoo selvästi, että on tapahtunut laadullinen muutos: detransitiota toivotaan aiemmin tunnettujen syiden lisäksi nyt myös sukupuoli-identiteetin muutoksen takia. Tarkoitatko, että tyypillinen detransitiota toivova on nyt toisenlainen kuin aiemmin? TK: Juuri näin. Sukupuoliristriitaa hoitavat yksiköt ovat vasta tämän uuden potilasryhmän myötä kohdanneet potilaita, joiden detransitiotoive perustuu sukupuoli-identiteetin muuttumiseen eli siihen, että aiemmasta voimakkaasta sukupuoliristiriidastaan huolimatta henkilö hahmottaa myöhemmässä elämänvaiheessa sukupuoltaan syntymäsukupuolensa mukaisesti. Näistä ihmisistä ehdoton valtaosa on syntymässään naiseksi määriteltyjä. EY: Millainen tyypillinen detransitiota toivova sitten aiemmin on ollut? TK: Niin kauan kuin on tehty sukupuolen korjaushoitoja, pieni osa – eri arvioiden mukaan 1–3 prosenttia – hoitoja toteuttaneista on myöhemmin katunut ratkaisujaan. Tyypillinen takaisinkorjaukseen hakeutuva on ollut transnainen, jonka sukupuolenkorjaus on tehty aikuisena. Silloin fyysinen olemus ei enää muotoudu niin hyvin kuin nuorena ja varhaisaikuisuudessa, ja usein syy takaisinkorjaukseen on sosiaalinen. Tällainen takaisinkorjaaja perustelee toivettaan esimerkiksi sillä, että vaikka hän edelleen kokee itsensä naiseksi, ympäristö tulkitsee hänen näyttävän niin paljon mieheltä, että sosiaaliset tilanteet tuottavat jatkuvasti hämmennystä ja kärsimystä. Tai hänelle tärkeät läheiset eivät ole kyenneet hyväksymään sukupuolenkorjausta ja tukemaan sukupuoltaan korjannutta. EY: Tässä on parikin kiinnostavaa näkökulmaa. Ensinnäkin se, että yhä useampi naiseksi määritelty tulee murrosiässä siihen tulokseen, että oma sukupuoli-identiteetti onkin toinen kuin syntymässä määritelty. Toiseksi se, että takaisinkorjaajat näyttävät olevan erilaisia kuin aiemmin. Puhutaan ensin tästä korjaajien joukon laadullisesta muutoksesta. Mistä arvelet sen johtuvan? TK: Näillä sukupuoli-identiteetin muuttumisen takia detransitiota toivovilla on ollut sukupuoli-identiteetin arvioinnin ja hoitopäätösten aikaan joko täysin hoitamattomia tai puutteellisesti hoidettuja psykiatrisia haasteita, joista osa on myös tietoisesti jättänyt kertomatta sukupuoli-identiteetin arviointipoliklinikalla asioidessaan. Vaikuttaa siltä, että me – siis me psykiatrit, yhteiskunta, terveydenhuoltojärjestelmä – emme kykene rakentamaan riittävää luottamusta ja tarjoamaan heille sitä apua, mitä he tarvitsisivat psykiatristen häiriöiden hoitoon. Mielenterveyspalvelut eivät henkilökunnan puutteen vuoksi toimi etenkään julkisella puolella monella paikkakunnalla. Kukaan ei tule näitä asioita hoitavalle SIT-polille turhaan, vaan sinne tulijalla on avun tarve. Eri kysymys on sitten, missä ja miten siihen tarpeeseen parhaiten vastataan. Ihmisellä voi tietysti olla sekä sukupuolidysforia että mielenterveyden häiriöitä samanaikaisesti, vai kuinka? TK: Toki, ja mielenterveyden häiriöt voivat liittyä tai olla liittymättä sukupuoliristiriitaan. Hyvin harvoin sanon kellekään ehdottomasti, että sinä et ole transsukupuolinen. Sen sijaan voin sanoa, että sinulla on sukupuolta koskevien ajatusten rinnalla mielenterveydellisiä haasteita, joiden tutkimusten perusteella tiedetään saattavan vaikuttaa ajatuksiin omasta sukupuolesta, ja ne pitäisi hoitaa ensin. Kehoa muokkaavat sukupuolenkorjaushoidot saattavat tutkimusten mukaan vähentää ahdistusta ja muuta mielialaoireilua, mutta ne eivät paranna esimerkiksi dissosiaatio-oireita, syömishäiriötä tai vakauta epävakaata persoonallisuutta. Epävakaa persoonallisuus ja sukupuolidysforia eivät aina liity toisiinsa, mutta vasta, kun yksilön psykiatrinen hoito ja kuntoutus etenee, alkaa karttua tietoa siitä, onko näillä ilmiöillä tekemistä keskenään. EY: Miksei sitten voi heti aloittaa myös sukupuolidysforian hoitoa? TK: Ihmisen sukupuoleen liittyvän kokemuksen arvioiminen ei todellakaan ole helppoa. Se on kuitenkin sitä helpompaa, mitä paremmin ihminen muuten voi psyykkisesti. Mitä enemmän sukupuoliristiriidan rinnalla on mielenterveyden häiriöitä, sitä hankalampi on tietää, onko sukupuoliristiriita yhteydessä näihin häiriöihin vai eikö. EY: Arvelen, että jostakusta lukijasta voi nyt vaikuttaa siltä, että leimaamme joukon sukupuolenkorjausta toivovia mielenterveysongelmista kärsiviksi, jotka eivät vain pysty kohtaamaan muita haasteitaan ja hakeutuvat siksi SIT-polille. Se kuulostaa julmalta. TK: Niin kuulostaa – ja julmaa se olisikin, jos niin ajattelisi. Ketään mielenterveysongelmista kärsivää ei ole syytä leimata millään lailla, sen enempää kuin ketään muutakaan. Sen sijaan ihmisellä pitäisi Suomen kaltaisessa maassa olla oikeus saada oikeanlaista apua oikeaan aikaan. Sukupuolikokemuksen arviointi on vaativaa sekä ihmiselle itselleen että terveydenhuollon ammattilaiselle, ja siksi on erittäin tärkeää, että ihminen on psyykkisesti mahdollisimman hyvässä kunnossa, ennen kuin kehoa muokkaavista toimenpiteistä päätetään. Tämä ei ole yksilöiden syy vaan järjestelmän, jossa mielenterveyspalvelut eivät toimi kunnolla. EY: Voisiko siis sanoa näin: kun tavoite on hoitaa syytä eikä oiretta, niin on varmistettava, johtuuko sukupuolidysforia kuitenkin jostakin mielenterveyden häiriöstä, jolloin olo ei kohene ainakaan pysyvästi sukupuolenkorjauksesta vaan sen muun asian korjaamisesta? TK: Osapuilleen noin. Lääkäri pyrkii aina tekemään työnsä tutkitun tiedon ja kliinisen kokemuksen perusteella, ja kehoa muokkaavat hoidot ovat raskasta lääketiedettä. Niiden tehoa ja tuloksellisuutta voi ja pitää arvioida lääketieteellisin tutkimusmenetelmin. Siksi tässä mennään lääketieteen pelisäännöillä. Suurin osa potilaista myös hyväksyy tämän jokseenkin ongelmitta. No niin, tässä tarjoutuukin oiva tilaisuus palata alussa puheena olleeseen teemaan siitä, miksi tässä ylipäätään kuunnellaan lääkäriä eikä ihmistä itseään. Ei kai kukaan muu voi tietää ihmistä itseään paremmin, miten hän sukupuolensa kokee? TK: Jokainen ihminen osaa parhaiten itse kuvata ajatuksiaan ja kokemusmaailmaansa. Silti hän ei kykene arvioimaan sukupuolikokemuksensa pysyvyyttä tai sen rinnalla esiintyvien psykiatristen häiriöiden vaikutusta sukupuolikokemukseen, vaan tähän tarvitaan lääketieteellistä, psykiatrista ja psykologista erityisosaamista. EY: Kuitenkin esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Britanniassa on paikoin ainakin yksityisessä terveydenhuollossa käytössä niin sanottu informed consent -menettely. Siinä terveydenhuollon ammattilaiset antavat potilaalle tietoa hoitointerventioilla aikaansaatavista tuloksista, riskeistä ja siitä, mitä ei ole mahdollista saavuttaa, mutta potilas tekee itsenäisesti päätöksen hoitoihin ryhtymisestä. Ovatko sikäläiset terveydenhuollon ammattilaiset aivan väärässä, kun he ovat lähteneet tällaiseen? TK: Niin, kyllä lääkärikin ajattelee, että jokainen on oman sisäisen maailmansa tulkki. Ei ole olemassa sellaisia menetelmiä, jotka aivan aukottomasti kartoittaisivat tai todentaisivat kenenkään sukupuoli-identiteettiä. On tavallaan loogista päätyä siihen, että oma kokemus ratkaisee. Yhdysvalloissa ja Britanniassa potilasjärjestöt ja ihmisoikeustoimijat ovat vaikuttaneet vahvasti informed consentin käyttöönottoon. Itse ajattelen kuitenkin, että osalla potilaista tähän sisältyy huomattavia riskejä. Hoitojen voimakas laajentaminen on johtanut siihen, että niiden saatavuutta on rajoitettu lainsäädännöllisin keinoin Yhdysvalloissa, ja yksiköitä on jopa suljettu Britanniassa. Lääketieteellisten hoitojen tarkoituksenmukaisuuden arviointi on lääkärin ammattiosaamista, ei potilaan tai toisaalta lainsäätäjien ja muiden viranomaisten. EY: Meillähän on Suomessa erilainen kulttuuri kuin noissa maissa – olemme kansalaisina tietyllä tapaa enemmän järjestelmän valvonnassa kuin jenkit tai britit, joilla yksilön asema on ehkä autonomisempi kuin meillä. Myös terveydenhuoltojärjestelmät ovat erilaisia. Lääketieteen ammattilaiset ovat suomalaisessa julkisrahoitteisessa järjestelmässä vahvassa portinvartijaroolissa aika monessa kohden, koska lääkäreillä on paras tieto hoitojen vaikuttavuudesta. Tämä ei koske vain sukupuoliristiriidan hoitoa vaan kaikkea hoitoa. Olemme yhteiskuntana päättäneet antaa lääkäreille paljon valtaa päättää siitä, millaisia hoitoja kenellekin annetaan eli miten verovaroin rahoitettuja resursseja käytetään. TK: Täytyy kyllä sanoa, että en potilaita kohdatessani ajattele rahaa vaan potilaan parasta. Mutta periaatteessa juuri noin – lääkäri noudattaa omaa ammattietiikkaansa ja pohjaa tekemisensä tieteelliseen näyttöön, ja tämän pitäisi varmistaa, että turhia tai vääriä hoitoja ei anneta. EY: Tämähän on järjestelmän kannalta perusteltua, ja myös veronmaksajana voin ajatella, että onneksi julkisilla varoilla ei kustanneta mitä tahansa. Mutta onhan tuo aina myös vallankäyttöä, jossa yksittäinen kansalainen potilaan rooliin asettuessaan samalla antautuu järjestelmää edustavan asiantuntijan arvioinnin armoille. Useinhan hoitopäätökset ovat melko yksiselitteisiä eivätkä etenkään onnistuessaan herätä potilaissa tai ylipäätään kansalaisissa suuria tunteita. Jos lääkäri määrää minulle antibiootin, en osaa pitää kauhean merkittävänä sitä, onko reseptillä amoksisilliinia vai doksisykliiniä. Jos taas lääkäri ilmoittaa, että syöpääni ei enää ole julkisella sektorilla tarjottavia hoitoja, minulla on todennäköisesti jo paljon enemmän sanottavaa. Ja sukupuolen korjaaminen on niin syvällisesti omaan olemassaoloon liittyvä kysymys, että ei ihme, jos ammattilaisen ja potilaan näkemykset joskus eroavat toisistaan. TK: Me lääkärit koetamme tehdä noita päätöksiä aina parhaan käytettävissä olevan tiedon pohjalta ja niin, että inhimillistä kärsimystä tulisi mahdollisimman vähän ja terveyshyötyä mahdollisimman paljon. Samalla sitten tulemme tehneeksi myös päätöksiä, joita potilas omista lähtökohdistaan kyseenalaistaa joskus voimakkaastikin Se on herkkää touhua. Lääkäri päättää toisen ihmisen elämään liittyvistä asioista. On helppo ymmärtää, että välillä tulee pettymyksiä ja epäoikeudenmukaisuuden kokemuksia. Ehkä osin tämän vuoksi monet potilasjärjestöt ovat todella ärhäköitä – muun muassa jotkut transihmisten edunvalvojat. TK: Kyllä, ja kun tässä tosiaan on kyse syvällisesti ihmisen minuuteen liittyvästä asiasta ja monessa mielessä myös politiikasta ja ihmisoikeuksista, ei ole ihme, että edunvalvojat ovat tulisieluisia. Mutta edelleen: myös lääketieteen näkökulma on relevantti. EY: Puhutaan hetki myös ihmisoikeusnäkökulmasta. Suomessa tuli tämän vuoden keväällä voimaan uudistettu translaki, joka antaa täysi-ikäisille ihmisille oikeuden korjata juridista sukupuoltaan miehestä naiseksi tai päinvastoin oman sukupuolikokemuksen perusteella. Mitä ajattelet tästä? TK: Että se on todella hienoa! Olen ollut jo vuosia mukana tekemässä työtä sen puolesta, että tämä toteutuisi. Tämä näkyy muun muassa lain valmisteluaineistossa ja Lääkärilehteen kirjoittamissani artikkeleissa. Lain vastustajat pitivät pahana muun muassa sitä, että juridista sukupuoltaan voi muuttaa useamman kerran edestakaisin. Mitä mieltä olet tästä? TK: Minusta ihmisellä on ensinnäkin oikeus etsiä omaa polkuaan hyvin laaja-alaisesti ja toiseksi oikeus erehtyä. Jos joku on syntymässään naiseksi määritelty, hahmottaa itsensä mieheksi ja elää miehen sosiaalisessa roolissa mutta palaa myöhemmin naisen rooliin, se on hänen oikeutensa. Ihmisen mieli on joustava ja kykenee vaikka minkälaisiin muutoksiin ja fantisointiin, mutta keho on paljon jäykempi ja sen muutospotentiaali on rajallinen. Siksi juridisen sukupuolen muuttaminen, sosiaalinen roolikorjaus ja kehon muokkaaminen ovat erilaisia asioita. Kehon muokkaamiseen valmistautuessa on arvioitava todella huolellisesti sukupuoli-identiteetin pysyvyyttä. EY: Tuo kuulostaa tavattoman vapauttavalta ja ihanalta – siis että kaikilla on oikeus etsiä itseään ja vaikka sukupuoli-identiteettiään tai seksuaalisuuttaan ja oikeus myös erehtyä. Olisi varmaan kaikkien mielenterveyden kannalta hyvä, jos yhteiskunnassa voisi vapaammin ilmaista erilaisia sukupuoli-identiteettejä, ja myös ilman kehoon kohdistuvaa muokkausta. TK: Kyllä. Tietysti on myös ihmisiä, joiden sukupuoliristiriita on voimakkaasti sidoksissa nimenomaan kehoon, ja silloin pelkkä yhteiskunnan vapaamielistyminen ei riitä vaan on lähdettävä kohti kehon muokkaamista. EY: Vapaus monenlaiseen sukupuolen ja seksuaalisuuden ilmaisuun nostaa mieleen myös kysymyksen siitä, tuleeko nuoria naiseksi määriteltyjä ihmisiä sukupuolenkorjaukseen, koska heidän on vaikea elää naisina tässä maailmassa. TK: Kyllä sellainenkin tulkinta on mahdollinen. Muutamat tällaisella taustalla detransitiota toivoneet ovat itse arvioineet, että heiltä on aikanaan puuttunut tuki naiseksi kasvamiseen. Naiseus on merkinnyt heille jotakin huonompaa ja vähempiarvoista, jota osaa he eivät ole kohdalleen halunneet. Nämä ovat kuitenkin yksittäistapauksia, joita olen kohdannut kliinisessä työssä. Miksi sinä olet valinnut juuri tällaisen uran? Psykiatrina sinun olisi ollut ja olisi yhä helppo työllistyä hyvin monelle muullekin alueelle kuin sukupuolidysforian hoitoon. TK: Osittain valinta liittyy varmasti siihen, että kuulun itsekin seksuaali- ja sukupuolivähemmistöön. Omassa henkilöhistoriassani oli etenkin nuoruudessa voimakkaana se kokemus, että minut pakotettiin marginaaliin. Olin poika varjoisilta kujilta. Tästä seurasi selkeä yhteenkuulumattomuuden kokemus enemmistön kanssa ja tavallaan yhteenkuuluvuuden kokemus muiden marginaaliin pakotettujen kanssa. Tämä näkyy ammattiurassani. Ennen transihmisiä hoidin huumeriippuvaisia ja hoitoresistenttejä psykoosipotilaita ja saavutin heidän kanssaan varsin hyviä tuloksia. Sillä on iso vaikutus, jos marginaaliin tungetut ihmiset lääkärin kohdatessaan huomaavat, että lääkäri on paitsi lääkäri myös ihminen, joka on oikeasti kiinnostunut minusta eikä katso potilasta ylhäältä alaspäin. EY: Sinuun kohdistuu kuitenkin myös arvostelua. Tämä juttukin epäilemättä herättää syytöksiä siitä, että et ole aidosti transihmisten asialla, et aidosti ymmärrä heitä tai olet jopa transfoobinen. Mitä sanoisit tähän? TK: Sanon, että en todellakaan ole huolissani heteronormatiivisen yhteiskunnan puolesta enkä pyri suojelemaan sitä. Enkä ole transfoobinen vaan päinvastoin olen urallani pitkäjänteisesti ja monipuolisesti pyrkinyt parantamaan transihmisten asemaa ja palveluita. Minä haluan työssäni toimia niin, että haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten hyvinvointia optimoidaan koko heidän elämänkaarensa mitalla, ei vain jollakin hetkellä. EY: Olemme puhuneet hyvin monitahoisesta asiasta ja myös ongelmista, joihin ei ole helppoja ratkaisuja. Voisitko kuitenkin lopuksi listata muutaman asian, jotka ovat mielestäsi juuri nyt keskeisiä? TK: Sukupuoli-identiteetti on yksilöllinen kokemus, eikä sen arviointi ole aina helppoa. Kehoa muokkaavat sukupuolenkorjaushoidot ovat kuitenkin osin peruuttamattomia lääketieteellisiä interventioita, ja siksi niiden, kuten kaikkien muidenkin lääketieteellisten hoitojen, yhteydessä ammattilaisen suorittama potilaan tilanteen ja etenkin sen pysyvyyden arviointi on välttämätön. Vaikka sukupuolenkorjaushoitoja katuvien joukko on kokonaisuudessaan yhä pieni, on hoitoja sukupuolikokemuksen muutoksen perusteella katuvien määrä kasvamassa. Heidän tarinoidensa perusteella sukupuoliristiriidan rinnalla mahdollisesti esiintyvät psykiatriset häiriöt, elämänhistorialliset traumatapahtumat ja näiden mahdollisesti aiheuttamat itsetunnon- ja omanarvon tunnon hauraus ja yleisempi kelpaamattomuuden kokemus näyttäytyvät selkeinä sukupuoli-identiteetin ja etenkin sen pysyvyyden arvioinnin virhelähteinä. Siksi Suomen mielenterveyspalvelut on saatava nykyistä paremmin toimiviksi. Ei pelkästään transihmisten vuoksi vaan meidän kaikkien.