Perjantaina 9. lokakuuta vuonna 2020 Suomi eli kahdeksatta kuukautta koronapandemian kriisioloissa. Kansalaisten hermot alkoivat vääntyä kireälle. Myös politiikassa tunteet alkoivat kuumentua kevään ja kesän yksituumaisen yhteishenkisyyden jälkeen. Kokoomus päätti romuttaa ”koronarauhan” esittämällä eduskunnan budjettikeskustelun päätteeksi epäluottamusta ministeri Krista Kiurulle (sd.) hallituksen epäselvän maskiviestinnän takia.

Samaan aikaan perhe- ja peruspalveluministeri Kiuru itse istui jälleen yhdessä neuvottelussa viisipuoluehallituksen muita puolueita edustavien ministerien kanssa, mutta nyt neuvonpidon aiheena ei ollutkaan covid-19-virustauti.

Kellon raksutettua iltakahdeksan ohi selvisi, mistä on kysymys. Ylen pääuutislähetys kertoi hallituksen sote-esityksen valmistuneen. Yksi jos toinenkin hätkähti: ovatko ministerit pystyneet koronataistelun keskellä ratkaisemaan jättimäisen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistushankkeen, jonka kanssa hallitus toisensa jälkeen on joutunut nostamaan valkoisen lipun ylös antautumisen merkiksi?

Kiurulle uutislähetys oli herkkua: Ensin siinä kerrottiin laajasti sote-saavutuksesta. Sitten mainittiin lyhyesti, että oppositio haluaa hänelle potkut, koska maskit.

Kaikki ei vain ollut niin valmista kuin miltä hetken näytti. Hallitus oli luonut jotain, muttei ollut keksinyt sille nimeä. Annika Saarikon johtama keskusta halusi puhua maakunnista, mutta Kiuru teki selväksi, että maakunta-sanaa ei kirjoiteta päätösten otsikkoriveille. Alkoi vielä yksi aivomyrskyjen kierros, jonka tulos tuotiin julki vasta tiistaina 13. lokakuuta: Suomeen syntyy 21 hyvinvointialuetta.

Hyvinvointialue? Media meni ymmälleen, kielenhuoltajat tyrmäsivät termin. ”Sano vaikka kukkaruukuksi, mutta kyseessä on maakunta”, täräytti Saarikko samana päivänä Helsingin Sanomille. Saarikon harmituksen tausta löytyy siitä, että hän ei pystynyt olemaan mukana viimeisissä nimiväännöissä, ja muut keskustalaiset tyytyivät lopulta Kiurun ehdotukseen hyvinvointialueesta.

Keskustalle maakunta on rakas sana. Sen perässä puolue lähti kirvelevän vaalitappion jälkeenkin mukaan Antti Rinteen (sd.) hallitukseen – pelastamaan Juha Sipilän hallituksen kaatuneesta maakuntauudistuksesta sitä, mikä pelastettavissa oli. Uudistuksessa olisi luotu 18 itsehallintoaluetta, käytännössä nykyiset maakunnat, mutta pienempää määrää ajanut kokoomus sai myönnytyksen: pienimmät velvoitetaan yhteistyöhön, eli sote-palveluja olisi järjestänyt 15 aluetta. Tehtäviä maakunnille työnnettiin maataloushallintoa ja vesiensuojelua myöten, ja ensimmäisiä maakuntavaaleja kaavailtiin jo vuoden 2018 presidentinvaalien yhteyteen.

Rinne ei halunnut kokoomusta hallituskumppanikseen, vaikka vaalien alla arveltiin, että hän ja silloinen porvarikollegansa Petteri Orpo voisivat tulla toimeen hallituskoalition kahtena kärkenä. Syy valintaan oli pitkälti sote. Rinne halusi karsia siitä valinnanvapaudeksi kutsutun kokoomuksen lempilapsen, jossa sote-palveluja olisivat tuottaneet niin julkiset kuin yksityiset toimijat, ja asiakkaat olisivat tarvittaessa käyttäneet palveluseteleitä hoidon saadakseen. Demarien nenään valinnanvapaus on aina haissut liikaa markkinoilta ja yksityisten terveystalojen, ”pörriäisten” rahanteolle.

Monta kertaa ministerinä ollut kokoomuksen Paula Risikko torjuu jyrkästi moisen tulkinnan.

– Valinnanvapaus ei ollut markkinamalli. Ainoa keino löytää palveluihin lisää volyymiä ja parantaa saatavuutta oli laajentaa tuottajakenttää työterveyteen ja yksityiselle puolelle. Minä olin valinnanvapausmallia luotaessa sitä mieltä, että kunnatkin voisivat olla tuottajia, mutta se ei käynyt keskustalle millään, hän sanoo.

Suurelta osin toteutumatta jäi myös keskustan maakuntahaave. Hallitusneuvotteluissa sovittiin, että tulevien itsehallintoalueiden vastuulle tulisi korkeintaan kaksi hallinnon­alaa. Soten lisäksi mukaan sujahti pelastustoimi. Se toisaalta ratkaisi, ettei lopputulosta voitu nimetä sote-alueiksi.

Kiuru kertoo, että lopulta nimi löytyi sitäkin kautta, että monessa vanhassa terveydenhuollon kuntayhtymänimessä esiintyi hyvinvointi-sana. Jos se ei olisi kaikille kelvannut, olisi käyttöön tullut perustuslaissa käytetty kuiva ilmaisu itsehallintoalue. ”Sekä pelastustoimessa että sotessa suojataan hyvinvointia, joten hyvinvointialue sopi sikälikin hyvin nimeksi”, Kiuru sanoo.

Mistä sote-historia alkoi? Yhtenä lähtöruutuna voi pitää Paavo Lipposen (sd.) toisen hallituksen (1999–2003) aikana käynnistettyä ylevästi nimettyä hanketta: Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Siitä siirryttiin Matti Vanhasen (kesk.) ensimmäisen hallituksen (2003–2007) aikana Paras-hankkeeseen eli kunta- ja palvelurakenneuudistukseen.

Pienimpiä kuntia pakotettiin yhteistoimintaan etenkin perusterveydenhoidossa, joka on pitkän ollut kuntien tehtävistä laajin ja kallein. Lailla määriteltiin, että palveluja järjestävän alueen on oltava vähintään 20 000 asukkaan kokoinen. Tämän toivottiin myös kannustavan kuntaliitoksia, joita toki syntyi – mutta maahan jäi edelleen suuri määrä pikkuruisia kuntia, joita pienen asukasmäärän lisäksi vaivaa ikääntyminen ja surkea huoltosuhde.

Aluehallinnollista jargonia sentään syntyi politiikan puppusanageneraattorista tuotteliaasti. Puhetta piisasi leveiden harteiden ja matalien kynnysten lisäksi vahvoista peruskunnista, lähikunnista, alue- tai piirikunnista, isäntäkunnista ja tietenkin maakunnista. Paras-hanke kuopattiin 2011 Jyrki Kataisen (kok.) hallituksen aloitettua tilanteessa, jossa noin 50 kuntaa ei edelleenkään täyttänyt hankkeen ehtoja. Sen jälkeen lausuttiin kunta- ja soteuudistukseksi kutsutun hankkeen syntysanat.

Välissä, loppukesästä 2009 oli Vanhasen kakkoshallituksen peruspalveluministeri ja terveystieteiden tohtori Paula Risikko ehtinyt esitellä omat piirustuksensa. Ne alkoivat elää mediassa Risikon mallin nimellä. Ehdotus oli kuntapohjainen, mutta siinä haettiin juuri leveitä harteita ja pyrittiin tuomaan erikoissairaanhoitoa lähemmäs asiakasta – käytännössä esimerkiksi erikoislääkäreitä terveyskeskuksiin.

Suunnitelma ei edennyt käytäntöön, kun saman hallituksen kunta- ja alueministeri Mari Kiviniemi (kesk.) pelkäsi sen vaarantavan vielä silloin vireillä olleen Paras-remontin. Vanhasen kakkonen sai aikaan terveydenhuoltolain, ja sen seuraaja eli Kataisen hallitus järjestämislain.

Sitten alkoi törmäily perustuslakiin ja sen tulkintoihin. Suomessa ei ole perustuslakituomioistuinta. Eduskunnan perustuslakivaliokunta ratkoo, ovatko lakiesitykset perustuslain mukaisia. Valiokunta puolestaan kuuntelee tarkasti harvalukuista suomalaisten alan asiantuntijoiden joukkoa. Soten tapauksessa heräsi jopa teoria, että perustuslakiprofessorit olivat tehneet kartellin ja sopineet hyväksyvänsä vain maakuntapohjaisen ratkaisun.

Nykyään politiikan piireissä puhutaan, että toisinkin olisi voinut käydä. Kataisen hallituksen loppuvaiheissa luotu hallituksen ja opposition yhteinen sote-malli on siitä hyvä esimerkki. Sekin oli kuntapohjainen, ja siinä olisi palveluja järjestänyt yhteensä vain viisi kuntayhtymää, jotka olisi luotu nykyisten erityisvastuualueiden mukaan.

Jos mallin rahoitusjärjestelmää olisi pystytty tietyin osin kehittämään, se olisi voinut toteutua. Näin ainakin moni sotea pitkään seurannut uskoo. Se ei toteutunut, koska perustuslain katsottiin edellyttävän vaaleilla valittuja valtuustoja. Ne tulivatkin Sipilän kaudella mukaan suunnitelmiin, mutta niin tuli paljon muutakin. Keskustasta, kokoomuksesta ja perussuomalaisista (puolueen hajoamisen jälkeen sinisistä) koostunut hallitus haali ”makusoteensa” maakuntahallintoa, valinnanvapautta, useita uusia tehtäviä ja niin edelleen.

Perustuslain seinä olisi voinut tulla vastaan myös itse maakuntamallissa. Sitä ei vain ehditty testata, kun valinnanvapaus oli jo jymähtänyt, koska suunnitelman edetessä oli alettu puhua, että kaikki sote-palvelujen tuottajat, kunnallisetkin, olisi pitänyt yhtiöittää. Hallintokin uhkasi mutkistua varsinaiseksi himmeliksi. Epäselvyyksien kasautuessa Sipilän hallitus erosi. Jatkuvien epäonnistumisten takia alettiin politiikassa ja mediassa yleisesti puhua soten tuotantokausista – kuin kyse olisi tosi-tv:n ohjelmasarjasta. Sitähän touhu on usein muistuttanutkin.

Edellisten tuotantokausien flopit saivat 2019 syntyneen uuden hallituksen ministerit näkemään, että uudistuksen ”labyrintissä oli kapea käytävä”, jota pitkin oli mahdollista päästä perille niin, ettei kaikki taas kerran kaadu perustuslakiin. Ja kun itsehallintoalueiden malli oli valittu poliittisesti järkevimmäksi malliksi, joutui sdp:kin ”asettamaan punttinsa sellaiseen kulmaan, että perustuslakivaliokunnan reititys onnistuu”.

Äskeiset kielikuvat ovat suoraan Krista Kiurun poliittisesta sanavarastosta, josta löytyy mitä mielenkiintoisimpia vertauksia. Kuuluisin niistä lienee koronatoimiin liittynyt ”se keskeinen pihvi, jonka edessä olemme polvillamme”.

Punttien asettaminen uuteen kulmaan on käytännössä oikeastaan sitä, että sosiaalidemokraatit ovat taipuneet sotessa mutkille, joista muut eivät enää erota, mihin puolue tähtää. Jäljelle on jäänyt lähinnä se, että sdp vastustaa yksityistämistä ja markkinavetoisia sote-malleja. Se ei muuttunut mihinkään Rinteen joutuessa luovuttamaan pääministerin tehtävät Sanna Marinille joulun alla 2019.

– Isoimmat terveydenhoitojärjestelmien yksityistämiset Suomessa ovat sitä paitsi tapahtuneet demarivetoisissa kaupungeissa, Lahdessa ja Mänttä-Vilppulassa, toteaa 2000-luvun alun peruspalveluministeri Osmo Soininvaara (vihr.).

– Sdp on unohtanut olevansa kuntapuolue, kuvailee puolestaan kokoomuslainen sotetuntija Paula Risikko.

Kriittisten havaintojen taustalla on selvästi pettymys siihen, että demarit nielivät keskustan tavoitteet uuden hallintotason luomisesta. Tavallaan maakuntatavoite eteni, vaikka nimi vaihtui viime hetkillä. Myös reaalielämässä maakunta-ajattelu väistyy. Soininvaarakin kertoo olleensa joskus maakuntien ystävä, mutta nykyinen todellinen Suomi on kaupunkikeskusvetoinen maa. Hän huomauttaa, että siihen Suomeen veivattiin aluejako, jossa esimerkiksi Keski-Pohjanmaa on väestöltään suurin piirtein yhtä vahva kuin Helsingin kaupunginosa Vuosaari.

Hyvinvointialueita luotiinkin Manner-Suomeen peräti 22. Niistä 17 on maakuntapohjaisia. Uudellemaalle syntyi neljä erillistä itsehallintoaluetta, ja Helsinki jäi toimimaan ennallaan omana kaupunkinaan.

– Ilman Uudenmaan erillisratkaisua ei koko sotea olisi syntynyt, tiivistää Kiuru. Tästä onnistumisesta hän kiittelee alueen kaupunginjohtajia ja kehuu erikseen Kari Nenosta, joka entisenä Vantaan kaupunginjohtajana tuli ministerin pyynnöstä kätilöimään erillisratkaisun syntyä. Koko soten sompaamisesta perille Kiuru puolestaan ylistää kolmea virkahenkilöä, sotepääsihteeri Päivi Saloa, poliittista valtiosihteeriä Eila Mäkipäätä ja lainsäädäntöneuvos Auli Valli-Lintua.

Peruspalveluministeri sanoo, että erityisesti näin jälki­käteen hän pitää koko urakan onnistumista pandemian oloissa pienenä ihmeenä. Tarvittiin joustavia aikatauluja. Poliitikkojen ja virkakunnan sote-palaverit saattoivat joskus päästä alkamaan puoli kahdeltatoista iltayöstä, kun siihen asti oli veivattu koronatoimia.

– Toki kevättalvella 2020, kun yksityiskohdat alkoivat vaikeutua, esiintyi myös haluja lykätä sotea. Sellaisia mielipiteitä esitettiin ajan mittaan hallituksen sisältäkin. Lopulta jouduin varoittamaan viisikkoakin, että tässä käy huonosti, jos uudistusta ei oteta vakavasti. En ole luovuttajatyyppiä, ministeri sanoo. Ja muistuttaa heti perään, että hänen johtamansa työn 1 200-sivuisesta lopputuloksesta löytyi lopulta vain kolme kohtaa, joihin perustuslakivaliokunta iski silmänsä: – Ne olivat kaikki kohtuullisesti hoidettavissa.

Hetkinen, ketkä halusivat siirtää päätöksiä?

– Jääköön se vielä kauemmas historiaan, Kiuru vastaa.

Hän korostaa, että oleellista oli aloittaa työ soten eteen heti hallituksen synnyttyä. Aiemmat epäonnistumiset opettivat, että ratkaisevia neuvotteluja ei ainakaan kannata viivyttää vaalikauden lopulle. Silloin on kaikilla hermot liian kireällä.

Sipilän hallituksen kalkkiviivoilla hermoja kiristi erityisesti eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja, joka keräsi kuultavaksi tusinoittain asiantuntijoita ja muutoinkin monien mielestä venytti kaikin keinoin valiokunnan sote-lausunnon valmistumista. Kyseisen puheenjohtajan toiminnasta valitettiin eduskunnan puhemiesneuvostoon asti.

Tämän puheenjohtajan nimi oli Krista Kiuru. Jo ministerinä Kataisen ja Alexander Stubbin (kok.) hallituksissa (2011–15) hän toimi usein tavalla, jota pitkäaikainen kansanedustaja Soininvaara kuvasi myöhemmin kirjassaan Jäähyväiset eduskunnalle termillä neliraajajarrutus.

Usein sanotaan, että täydellinen on hyvän pahin vihollinen. Politiikassa taas mahdollinen ohittaa säännöllisesti sekä hyvän että täydellisen. Nyt syntyneessä osin maakunnallisten hyvinvointialueiden ilmiössä on paljon ihmeteltävää.

Esimerkiksi se, mitä itsehallintoa tässä nyt muka syntyi.

Perustuslain tulkitsijat pitivät huolen siitä, että uusille alueille tulee vaaleilla valitut valtuustot. Niistä kävimme äänestämässä jo noin vuosi sitten eli 23. tammikuuta 2022. Tai jonkinlainen osa meistä kävi. Historiallisten vaalien äänestysprosentti jäi 47,5:een. Seuraavalla kerralla eli vuonna 2025 nähdään, miten suurta kiinnostus on, kun aluevaalit pidetään yhtä aikaa kuntavaalien kanssa.

Länsimaisessa yhteiskunnallisessa ajattelussa vaalit ja verotus kulkevat käsi kädessä. Nyt Suomi kuitenkin loi itsehallinnon muodon, jossa äänestetään kansanvaltaisesti, mutta valitut päättäjät käyttävät valtaa toisten rahoilla. Hyvinvointialueiden varat tulevat valtiolta. Niinpä vuoteen 2023 mentiin siten, että Pohjois-Savoa lukuun ottamatta kaikki hyvinvointialueet hyväksyivät itselleen alijäämäiset budjetit. Vajeet pitää täyttää tavalla tai toisella valtion varoista. Kriitikot ovat jo ryhtyneet kutsumaan toiminta­tapaa mankumismalliksi.

Soten suuri tarina on ollut riitoja, kompromisseja, revittyjä suunnitelmia ja taas uusia aloituksia. Marinin hallitus sai mallinsa maaliin juhannuksen aatonaatonaattona 2021, kun kansanedustajat koronamaskit kasvoillaan hyväksyivät sen äänin 105–77.

Yhdestä ollaan sentään samaa mieltä suuren uudistuksen nyt tultua käytäntöön: sitä pitää korjata matkan varrella. Mutta miten korjataan, se riippuu siitä, kuka pääsee korjaamaan. Se taas ratkeaa pitkälti huhtikuun eduskuntavaaleissa. Hyvinvointialueiden käynnistys tulee siis sata­varmasti näkymään vaaliväittelyissä.

Kannatuskyselyjen kärjessä nyt olevan kokoomuksen Risikko sanoo, että hän on jo koostanut sote-korjaussarjaa.

– Siinä on tähän mennessä 46 kohtaa, hän sanoo.

Tavallaan korjaaminen alkoi jo hyvinvointialueiden valmiiksi miinuksella olevista budjeteista. Niiden taustalla on monta tekijää: kunnilta alueille siirtyviä alan sivukuluja unohdettiin ja korona sekä hoitoalan työtaistelu aiheuttivat isosti hoivavelkaa. Kiuru jaksaa silti uskoa, että uudistuksen avulla voidaan jatkossa – ei tosin ensimmäisenä vuonna – säästää rahaa. Avainsanoja siinä ovat ennalta­ehkäisy, kuntoutus ja päällekkäisten toimintojen poisto.

Osmo Soininvaaran näkemys on toisenlainen.

– Alkujaan puhuttiin jopa kolmen miljardin säästöistä. Summa on oikeaa luokkaa, mutta etumerkki on väärä.