Tohmajärvi, Kiteeltä parikymmentä kilometriä koilliseen. Asukkaita 4 794, joka vuosi vähemmän. Kylänraitilla ei keskiviikkona puoli viiden aikaan juuri näy ihmisiä. Tunnelma on pysähtynyt. Keskustassa on useita tyhjiä liikehuoneistoja ja hieman ränsistyneitä taloja. Välillä ohi suhahtaa pillurallia ajava auto, samat pojat joka kerta. Kunnanvirastolta neuvotaan kysyttäessä ruokapaikaksi paikallinen huoltoasema, josta saa ”ihan kaikkea”. Ihan kaikkea osoittautuu erilaisiksi hampurilaisiksi.

Ollaan aika kaukana kaikesta, muutenkin kuin gastronomisesti.

Huoltoasemalta takaisin kävellessä vastaan tulee syy, jonka takia Tohmajärvi on syrjäisestä sijainnistaan huolimatta näkynyt otsikoissa. Ohi ajaa auto, jonka kyljessä komeilevat Attendo-firman tarrat.

Tohmajärvi teki vuoden 2012 lopussa radikaalin ratkaisun. Se ulkoisti lähes kaikki sosiaali- ja terveyspalvelunsa pohjoismaiden suurimmalle niitä tarjoavalle yritykselle, Attendolle. Saman päätöksen oli hieman aikaisemmin tehnyt naapurikunta Rääkkylä. Sittemmin mukaan tulivat myös Pyhtää, Puolanka ja Kärsämäki.

Pienten kuntien väestö- ja taloustilanteet ovat vaikeita. Ei siis ole ihme, että uusia ratkaisuja etsitään kuumeisesti. Poliitikot eivät niitä ole viime aikoina löytäneet valtakunnallisellakaan tasolla: pitkään väännetty sote-uudistus kaatui juuri ennen vaaleja. Kaikki on taas auki, ainakin parin vuoden ajan. Kokonaisulkoistamisessa vastuu, valta ja resurssit siirtyvät osittain yksityiselle toimijalle. Mitä siitä käytännössä seuraa?

Ulkoistamispäätös oli vaikeassa tilanteessa paras mahdollinen valinta, sanoo kunnanjohtaja Olli Riikonen, 47, seuraavana aamuna. Istumme Tohmajärven kunnantalolla, joka on koristeellisine betoniseinineen täydellisesti säilynyt, vaikuttava esimerkki 1960- ja 1970-lukujen arkkitehtuurista. Yläkerrassa on kolho valtuustosali, jossa sotesta on viime vuosina keskusteltu paljon ja painokkaasti. Suurin puolue paikkakunnalla on keskusta, jota kunnanjohtaja edustaa. Hän on entinen keskustanuorten puheenjohtaja, tekijämiehiä.

Ennen ulkoistamista sote-palvelut yritettiin parin vuoden ajan järjestää yhteistoiminta-alueena Kiteen, Rääkkylän ja Kesälahden kanssa. Siinä ajauduttiin Riikosen mukaan ”ojasta allikkoon”. Kustannukset nousivat, eikä lääkäriaikoja silti riittänyt tohmajärveläisille. Siitä miksi näin kävi, ollaan eri mieltä. Kunnanjohtaja kertoo hallinnon yhteensovittamisen haasteista. Huoltoaseman kahvilassa suosituin näkemys on, että resurssit kahmi itselleen Kitee, joka on seudun kunnista suurin. Tämä sieppaa tohmajärveläisiä, joiden suhde Kiteeseen ei vaikuta ongelmattomalta.

Tohmajärvi on ehkä pieni rajaseudun paikka, mutta täällä ollaan ylpeitä omasta kunnasta ja identiteetistä. Valtakunnan tasolla pienten kuntien kokonaisuudistuksiin on suhtauduttu nihkeästi. Olli Riikonen vaikuttaa turhautuneelta syytöksiin.

”Ihmettelen, että miksi terveydenhuollon julkinen tuottaminen on jotenkin pyhää. Onhan ruokakin jokapäiväinen välttämättömyys. Ei kukaan silti ajattele, että kaupan alan kilpailu olisi huono juttu.”

Sote-palveluja tarjoavat monet muutkin yritykset kuin Attendo, eivätkä Tohmajärvi ja Rääkkylä ole ainoita ostajia. Kunnat ostavat sosiaali- ja terveyspalveluja yksityisiltä yrityksiltä jo yli kahdella miljardilla eurolla. Varsinkin suurten, ylikansallisten yhtiöiden suhteen tässä on nähty ongelmia. Niiden verotus ei ole kovin läpinäkyvää. Attendoa on syytetty veronkierrosta. Vuonna 2012 taas uutisoitiin siitä, kuinka Attendo houkutteli lääkäreitä veroneuvoilla osakkaiksi Terveyden Tuottajat -yhtiöön. Sen kautta he pystyivät Attendolle keikkaa tehdessään minimoimaan verotuksensa. Samaan aikaan yritys on saanut merkittäviä tukia niin Tekesiltä kuin TE-keskuksilta. Tuotekehitykseen ja tutkimukseen sekä työllistämiseen liittyvät yritystuet maksetaan verovaroista.

Kysytään nyt se tyhmä kysymys. Eikö yksityisen sektorin tuottama palvelu tule lopulta Tohmajärvelle kalliimmaksi kuin julkisen, jos jonkun pitää välissä tuottaa sijoittajille voittoa?

Riikosen mielestä ei. Hän antaa esimerkin: julkisella puolella tehottomuus voi ahmaista jopa kaksikymmentä prosenttia resursseista, siinä missä yksityinen hoitaa tuotannon tehokkaammin ja luovuttaa kymmenen prosenttia tuloista sijoittajille. Asiakas säästää valitessaan yksityisen. Tässä tapauksessa siis Tohmajärven kunta.

Tämä on toki vain teoria. Yksityisen firman käyttämisellä on kunnanjohtajan mielestä muitakin etuja. Pienessä kunnassa kaikki tuntevat helposti kaikki, terveyskeskuksista kunnanvaltuustoon. Syntyy erilaisia jääviyskysymyksiä ja eturistiriitoja.

”Ei olla valmiita tekemään ikäviä ratkaisuja, jos ne vaikuttavat omiin tai läheisten työpaikkoihin. Attendo-yhteistyö on antanut meille kaivattua etäisyyttä.”

Riikonen siis sanoo, että Attendo on tuonut kunnan päätöksentekoon sujuvuutta – ottamalla osan vallasta omiin käsiinsä. Yhtiö vastaa esimerkiksi rekrytoinnista ja työnkuvien määrittelystä. Se voi tarkoittaa sitä, että ihminen tekee muutakin työtä kuin mihin hänet on palkattu.

Tohmajärvellä on ollut ongelmia lääkärien rekrytoinnissa jo 1980-luvulta lähtien. Sijainti ei houkuttele, ja terveyskeskustyö on jo itsessään raskasta verrattuna esimerkiksi työterveyspuoleen. Riikosen mielestä lääkäreitä pitäisi kouluttaa paljon nykyistä enemmän. Hän esittää jopa, että koulutukseen pitäisi varata jonkinlainen ”maalaislääkärikiintiö”.

”Eläinlääkäripuolellakin suurin osa haluaa hoitaa vain niitä kissoja ja koiria, mutta kukas ne lehmät sitten hoitaa?”

Ei sinänsä ole ihme, että Tohmajärvellä on mielellään luovutettu vastuuta pois. Missään muualla maailmassa vaativaa tehtävää sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ei ole annettu taloudellisesti yhtä heikkojen yksiköiden – eli pienten ja köyhien kuntien – vastuulle kuin Suomessa. Meilläkin tilanne on osittain uusi. Vuonna 1993 toteutettu valtionosuusuudistus toi kunnille laajemman vallan ja vastuun järjestää palvelut parhaaksi katsomallaan tavalla. Uudistus oli valmistelu ennen 1990-luvun alun lamaa, ja sitä suunnitellessa oli ajateltu hyvinvointivaltion kehittymisen jatkuvan. Uudistuksen suunnittelijat eivät voineet kuvitella, että kunnat ajautuisivat taloudellisiin kriiseihin ja alkaisivat käyttää uutta valtaansa palveluiden karsimiseen. Näin kuitenkin tapahtui.

Attendon avulla kunta voi etukäteen tietää, mitkä ovat kunkin vuoden sote-kustannukset. Vaikka summa olisikin korkea, se ei ole odottamaton. Attendo kantaa taloudellisen riskin, mikäli todelliset kulut nousevat sopimuksessa neuvoteltua hintaa korkeammaksi. Kokonaispaketin nimi onkin vetoavasti Kuntaturva.

On aika kuulla vastapuolta. Jouni Martiskin, 49, on tullitarkastaja ja Tohmajärven Demareiden puheenjohtaja. Hän odottaa meitä työväentalolla. Se näyttää juuri siltä kuin työväentalon kuuluukin, eli on puinen, punainen ja iso. Nykyinen työväentalo on järjestyksessään kolmas Tohmajärvellä. Ensimmäisen, ahtaaksi jääneen torpan jälkeen yhdistys rakensi vuodeksi 1919 uuden talon, joka kuitenkin tuhoutui tulipalossa jo seuraavana vuonna. Syttymissyy on epäselvä. Martiskin muistuttaa, että työväentalot olivat ”yllättävän kuivia siinä 20-luvun vaihteessa”.

Hän, kuten koko demarien valtuustoryhmä, vastusti ulkoistamispäätöstä. Syy on ensisijaisesti ideologinen: ei ole oikein, että isot firmat tekevät ihmisten hoitamisella voittoa. Myös konkreettiset vaikutukset epäilyttivät.

”Sopimuksen tekeminen perustui epämääräisiin lupauksiin. Jo lähtökohta oli hankala, kun yhteistoiminta-alueen jälkeen ei ollut selkeitä lukuja siitä, mitä palvelujen tuottaminen omalla työllä olisi maksanut.”

Martiskin istuu salin pöydän ääressä ja pudottelee lauseita rauhalliseen sävyyn. Tummat silmät katsovat vakaasti kohti. Päällään miehellä on nukkainen pusakka. Mitään erityisen taisteluhenkistä ei demarivaikuttajassa ole. Martiskin myöntää, että hänenkin mielestään lääkäripalvelut ovat viime vuosina toimineet kohtuullisen hyvin.

”Pieniä ongelmia on ollut hammashoidossa ja puhelinpalveluissa. Ja niihin kunnan pitäisi puuttua tiukemmin, kun kerran tällainen kallis sopimus on tehty.”

Tohmajärvi on siitä erikoinen kunta, että sillä ei ole sosiaali- ja terveyslautakuntaa. Ei ole koskaan ollut. Asioista on päätetty kunnanhallituksessa ja -valtuustossa. Attendo-yhteistyön alkaessa perustettiin myös palvelujen tuottamista valvova ohjausryhmä. Jäseniksi otettiin kaksi kunnan työntekijää, kolme valtuutettua ja kaksi Attendon edustajaa. Martiskin on yksi ryhmän jäsenistä, mutta hänen mielestään sillä ei ole mitään todellista valtaa.

”Lähinnä siellä on esitelty kaikenlaisia laadunvalvonnan mittareita.”

Rääkkylässä vastaava ohjausryhmä muutettiin lautakunnaksi, mutta Tohmajärvellä on haluttu pysyä epävirallisessa järjestelyssä, ”toimivuuden ja joustavuuden vuoksi”, kertoo Martiskin selvästi ironiseen sävyyn. Koska ohjausryhmä ei ole virallinen toimielin, eivät sen pöytäkirjat ole julkisia. Vaikka ryhmässä ei mitään ihmeellistä puhuttaisikaan, olisi avoimuus mielikuvien kannalta hyvä juttu. Tohmajärvi kun maksaa Attendolle tällä hetkellä 18,7 miljoonaa euroa vuodessa.

Moni tohmajärveläinen kuntapoliitikko ajattelee, että yhteistyötä Attendon kanssa tulisi jatkaa, riippumatta sote-uudistuksesta. Martiskin taas toivoo, että sote-uudistuksen tiimoilta hahmoteltu maakuntamalli saataisiin mahdollisimman pian toimintaan, jotta tilannetta voitaisiin katsoa uudestaan puhtaalta pöydältä. Ei hän silti siihenkään suhtaudu kritiikittömästi.

”Sote-uudistusta on markkinoitu sillä, että palvelut paranevat tasapuolisesti, mutta se taitaa kyllä olla nimenomaan markkinointipuhetta. Ei tulevaisuus pienille paikkakunnille hyvälle näytä oikein missään systeemissä. Ei me voida joka puolella parantaa palveluja ja samaan aikaan säästää.”

Tapaamisen lopuksi Martiskin tarjoaa kierroksen työväentalolla. Viereisessä huoneessa on näyttämö katsomoineen. Yläkerrasta löytyy kesäteatterin puvustamo. Seinillä on muotokuvia vanhoista presidenteistä. Tila on vaikuttava, mutta rapistunut. Menneisyys on vahvasti läsnä, tulevaisuus tuntuu epävarmalta. Työväentaloa on yritetty viime aikoina remontoida, mutta talkoisiin ei ole ollut tunkua.

Tohmajärven terveyskeskuksessa sisääntulija tapaa ensimmäisenä kunnanhallituksen puheenjohtajan, Marketta Sairasen. Hän istuu vastaanottovirkailijan paikalla ihan työnsä puolesta, tummansiniseen Attendo-fleecetakkiin pukeutuneena.

Alkaa hahmottua vähän konkreettisemmin, mitä kunnanjohtaja on tarkoittanut sillä, että ulkoistaminen tuo etäisyyttä päätöksentekoon. Sairanen kuulemma jäävää itsensä kunnanhallituksen kokouksissa sote-asioiden käsittelystä. Silti tilanne tuo esiin pienten paikkakuntien haasteet. Mutta mitä mieltä hän on Attendosta työnantajana?

”Tärkeintä on se, että tällä hetkellä meillä on tarpeeksi lääkäreitä. Ja minusta täällä on nyt hyvä meininki. Julkisella puolella on joskus vähän semmoista löysempää.”

Sairasen mainitsema lääkäritilanne on asian ytimessä. Temppu, jolla Attendo onnistuu löytämään Tohmajärvelle lääkärin tai jopa pari, on joustavuus. Lääkärit työskentelevät paikkakunnalla kaksi tai kolme päivää viikossa, omien toiveidensa mukaisesti. Tällaista järjestelyä kunta ei pystyisi itse tarjoamaan.

Mikäli tohmajärveläiset yrittäisivät järjestää palvelut itse, he joutuisivat todennäköisesti keikkalääkärikierteeseen. Silloin lääkärit tulisivat paikan päälle lyhyiksi ajanjaksoiksi ja työskentelisivät oman firmansa kautta. Siinä ei pidempiaikaisia hoitosuhteita rakenneta.

Jatketaan kierrosta terveyskeskuksessa. Paikka on huomattavan viihtyisä. Seinissä on huolellisesti valitut värit. Niille on ripustettu taidekäsitöitä ja Attendon isoja julisteita. Käytävällä vastaan kävelevät sairaanhoitaja Tiina Örn, 37, ja perushoitaja Arja Tiainen, 53. He vaikuttavat ensin vähän ujolta kertomaan Attendon mukanaan tuomista muutoksista. Periaatteessa kaikki on ihan hyvin. Sitten Tiainen puuskahtaa, että henkilötilanne on kyllä kiristynyt. Vuodeosastolle tarvittaisiin ihminen, joka hoitaisi ruokahuoltoa. Tällä hetkellä se vie aikaa potilaiden hoidolta.

Tehostetun palveluasumisen puolella tapaamme muutamia asukkaita. Yksi heistä on Raija Leinonen, 75. Ja hänellä onkin mielenkiintoinen näkökulma, sillä hän on entinen vanhainkodin johtaja. Leinosen mielestä vanhusten asumisen keskiössä pitäisi olla kodikkuus, ”eikä se tarkoita mitään ruusukuppeja”. Tärkeää on laitoksen henki, hoitajien jaksaminen ja motivaatio. Leinonen teki oman uransa julkisella puolella. Kaikki ei ollut aina kiinni rahasta vaan myös omista ideoista.

”Kerran järjestimme jopa vanhusten hiihtokilpailut. Täällä taas kysymys on siitä, pääsevätkö asukkaat ylipäätään ulos ja kuinka usein.”

Ei Leinonen halua valittaa liikaa. Hänen mielestään tohmajärveläisillä hoitajilla on mukava, kaverillinen asenne ja ihana murre, josta tulee hyvä mieli. Silti työmäärä ja kiire näkyvät arjessa.

Nämä ovat ongelmia, joihin törmää kaikkialla Suomessa, riippumatta sote-palvelujen tarjoajasta. Yksityisistä hoivafirmoista puhuttaessa on nostettu välillä esiin muutamia erikoispiirteitä. Yksi on kysymys jääviydestä.

On spekuloitu tilanteella, jossa esimerkiksi huostaanottopäätöksen perusteita arvioi sama taho, joka saa huostaan otettavasta lapsesta asiakkaan. Tohmajärvellä näin ei tapahdu. Kunnalla on sote-puolella neljä omaa työntekijää. Yksi heistä on sosiaalityöntekijä, joka tekee tällaiset päätökset.

Terveyspalveluiden puolella kunnan oma johtava lääkäri ei toimi portinvartijana. Attendon lääkärit tekevät potilaidensa hoitoa koskevat ratkaisut, kuten päätöksen erikoissairaanhoitoon ohjaamisesta. Johtava lääkäri puuttuu tilanteeseen ääriolosuhteissa, jos tarvitaan esimerkiksi päätös pakkohoidon aloittamisesta.

Helsingin Ruoholahti on ympäristönä suunnilleen Tohmajärven vastakohta. Siellä on paljon isojen firmojen moderneja, korkeita toimitaloja. Yhdestä niistä toimii Attendon Suomen osasto. Sisätilat ovat viihtyisät. Vessassa on sellainen valo, joka saa ihon sävyn näyttämään terveeltä ja hyvinvoivalta.

Kirsi Pitkälä on työskennellyt Tohmajärven ja Rääkkylän sote-tuotannosta vastaavana johtajana vasta pari kuukautta. Siksi hän ei osaa valottaa yhteistyön alkua konkreettisesti, vaan puhuu mieluummin hieman yleisemmällä tasolla. Tohmajärvelle Attendo on kuulemma erityisesti tuonut lisää erityissairaanhoitoa sekä koordinaattorityyppistä osaamista.

Pitkälä pitää monissa asioissa suomalaisia lakeja ja asetuksia joustamattomina.

”Monet pienet kunnat pystyisivät järjestämään itse palvelunsa, jos niiden olisi mahdollista ajatella asiaa enemmän asiakas- tai tarvelähtöisesti. Systeemi on kuitenkin jäykkä. Meidän on mahdollista yksityisenä toimijana tuoda organisointiin joustavuutta ja ketteryyttä.”

Sote-uudistuksesta hän sanoo, että tilaajien määrä on keskeinen, mutta pitää miettiä, kuka palvelut käytännössä tuottaa.

”Julkinen puoli on tätä kuitenkin harjoitellut jo aika pitkään, ja eihän tilanne nyt yleisesti mitenkään hyvältä näytä.”

Kirsi Pitkälä puhuu hieman poliittikkomaisesti, käyttäen abstrakteja termejä kuten “ketteryys” ja ”koordinaatiotyyppinen osaaminen”. Miten olisivat vastuu ja valta? Niitä kaikki tuntuvat hieman väistelevän.

Ulkoistamalla Tohmajärven kunta on kiistämättä siirtänyt osan sote-vallastaan muualle, hankkinut sitä kaivattua etäisyyttä päätöksentekoon. Edes prosessia varten perustetulla työryhmällä ei koeta olevan mahdollisuutta puuttua asioihin.

Kysyttäessä Pitkälä kuitenkin sanoo, että kaikki valta on kunnalla.

Kuulostaa siltä, että kukaan ei halua ilmoittautua vallankäyttäjäksi sote-järjestelyissä. Valta on aina muualla.

Kuntien palveluiden kokonaisulkoistukset voi nähdä demokratian väärinkäyttönä. Tätä mieltä on sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo. Hän kutsuu niitä ”osaoptimoinniksi”.

”Ajatellaan, että ratkaisu on oman porukan kannalta paras. Pienissä ja köyhissä kunnissa suurin osa rahoituksesta on kuitenkin peräisin valtionosuuksista ja Kelalta. Tällöin siis ne, jotka maksavat, eivät saa päättää mihin rahat menevät.”

Eli käytännössä Tohmajärvi ostaa laadukkaita, yksityisiä palveluja muiden rahoilla. Samaan aikaan monella muulla paikkakunnalla jonotetaan julkisesti ylläpidetyissä terveyskeskuksissa.

Hiilamo on sote-uudistuksen kaatumisesta vihainen. Asiantuntijoita ei kuunneltu tarpeeksi, jotta perustuslakiin liittyvät puutteet olisi saatu korjattua ajoissa. Poliittisen pelin myötä uudistus yritettiin väkisin yhdistää kuntauudistukseen ja se joutui väärille raiteille. Mutta seuraavan hallituksen kanssa siitä ei taida olla pelkoa.

”Mikäli keskusta on pääministeripuolue, niin heidän intresseissään ei ole toteuttaa laajaa kuntauudistusta. Tämä tarkoittaa, että sotea voidaan ehkä vihdoin ajatella omana kokonaisuutenaan.”

Se kokonaisuus olisi Hiilamon visiossa maakuntapohjainen. Hän antaisi sote-alueille myös verotusoikeuden ja suorilla vaaleilla valittavat päättäjät. Todennäköisesti Tohmajärvellä ei sitten enää ole lääkäriä. Mutta erilaiset ratkaisut ovat mahdollisia. On ehdotettu muun muassa, että lääkärit voisivat kiertää ihmisten kodeissa.

Hiilamo ei lähtökohtaisesti ole yksityisiä toimijoita vastaan, vaan on sitä mieltä että tietty määrä kilpailua tekee sote-alalle hyvää. Suurimmaksi osaksi professori toivoisi silti palveluiden olevan julkisesti tuotettuja. Miksi?

”Kysymys on informaation epäsuhtaan liittyvästä lähtökohdasta. Terveyspalveluissa tuottajalla, eli siis lääkärillä, on aina enemmän tietoa tilanteesta kuin potilaalla. Siksi ei ole hyvä, että hän on työsuhteessa firmaan, joka hyötyy esimerkiksi erilaisten kalliiden tutkimusten tekemisestä.”

Mikäli sote-ala olisi pelkästään yksityisten toimijoiden hallitsema, huippuammattilaisten veloitukset varmasti myös nousisivat. Tuoreessa kirjassaan Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö Hiilamo esittää, että julkinen puoli tarjoaisi kaikille ”turistiluokan palvelut”, joita maksukykyiset voisivat sitten yksityiseltä puolelta täydentää halutessaan lisämukavuutta.

Nämä ovat suuria linjoja, ja siksi niitä on vaikea soveltaa yksittäisiin tilanteisiin. Sote-palvelujen järjestämisessä kysymys on myös inhimillisestä kärsimyksestä. Sitä on vaikea arvioida, vertailla ja hinnoitella. Kärsimys tekee kärsimättömäksi.

Ei sairasta ihmistä tai hänen läheistään kiinnosta, kuka lääkärin on paikalle hankkinut. Tärkeintä on päästä vastaanotolle, saada yhteys johonkin, joka välittää.

Tarjoaa turvaa, kuten Attendo Tohmajärvellä. ■