Kipua mitataan asteikolla 1–10 – Lääkäri kertoo nyt, miksi se ei ole toimiva tapa

The Atlanticin englanninkielisen jutun voit lukea tästä linkistä. Juttu on alun perin julkaistu kesäkuussa 2024.

Viimeisten kahden vuoden aikana useimpia kohtaamisiani lääketieteen ammattilaisten kanssa on edeltänyt yksinkertainen mutta hämmentävä pyyntö: ”Arvioi kipusi voimakkuutta asteikolla nollasta kymmeneen.”

Olen kouluttautunut lääkäriksi ja esittänyt potilaille täsmälleen saman pyynnön tuhansia kertoja, joten mietin tarkkaan sitä, millaisen numeroarvion annan kipeiden lonkkieni, pistelevien reisieni ja vasemman lapaluuni tuntumassa olevan puuduttavan, kutisevan kivun yhdistelmälle. Olen hetken hiljaa ja valitsen sitten jonkin numeron, yleensä sattumanvaraisesti. ”Kolme tai neljä?” ehdotan, vaikka tiedän, että todellinen vastaus on pitkä ja monimutkainen eikä lainkaan mitattavissa näin yksiulotteisella tavalla.

Kipu on jännä juttu. Joskus se polttaa, joskus poraa, joskus se on puristavaa jomotusta syvällä lihaksissa. Oma kipuni riippuu mielialasta tai siitä, kuinka paljon huomiota annan sille, ja se voi kadota lähes kokonaan, jos uppoudun johonkin elokuvaan tai tehtävään. Kipu voi myös olla niin invalidisoivaa, että sen vuoksi joutuu perumaan lomamatkoja, tai niin sietämätöntä, että se johtaa ihmiset opioidiriippuvuuteen. Asteikolla jopa yli kympin kipu voi olla siedettävää, jos sen kestämiselle on hyvä syy, kuten synnytys. Mutta mikä merkitys on nykyisillä kivuillani, päävamman pitkittyneillä oireilla?

Ajatus kivun eri sävyjen kiteyttämisestä yhteen numeroon juontaa juurensa 1970-luvulta. Asteikko nollasta kymmeneen on nykyään yleinen käytäntö, joka sai alkunsa ”kivun vallankumoukseksi” kutsutusta vaiheesta1990-luvulla, jolloin uudenlaisen huomion kiinnittäminen kivun hoitoon (ensisijaisesti opioideilla) nähtiin merkkinä edistyksestä. Nykylääkärit ymmärtävät jo paremmin, että he voivat (ja heidän tulisi) perehtyä kivun hoitoon ja että opioidien määräämisellä liian kevein perustein on ikäviä seurauksia. He alkavat vasta nyt ymmärtää, kuinka kipua voi mitata paremmin ja miten sen erilaisia muotoja voi hoitaa.

Noin 30 vuotta sitten opioidien käyttöä puoltaneet lääkärit puhalsivat uutta eloa aiemmin hyvin pieneen erikoisalaan: kivunhallintaan. He alkoivat edistää ajatusta, jonka mukaan kipu tulisi mitata jokaisella lääkärikäynnillä ”viidentenä peruselintoimintona”. American Pain Society -järjestö meni niinkin pitkälle, että se hankki kyseisen ilmauksen tekijänoikeudet itselleen. Mutta toisin kuin muilla peruselintoiminnoilla – verenpaineella, kehon lämpötilalla, sykkeellä ja hengitystiheydellä – kivulla ei ollut objektiivista mitta-asteikkoa. Kuinka mitata mittaamatonta? Järjestö kehotti lääkäreitä ja sairaanhoitajia käyttämään arviointiasteikkoa nollasta kymmeneen. Samoihin aikoihin Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA hyväksyi käyttöön OxyContinin, Purdue Pharman valmistaman, hitaasti vapautuvan opioidikipulääkkeen. Lääkevalmistaja rohkaisi lääkäreitä mittaamaan ja hoitamaan kipua rutiininomaisesti ja markkinoi opioideja aggressiivisesti luonnollisena ratkaisuna kipuun.

Reiluuden nimissä sanottakoon, että aikana, jolloin kipu jätettiin liian usein huomiotta tai sitä alihoidettiin, asteikkoa nollasta kymmeneen voitaisiin pitää askeleena parempaan suuntaan. Morfiinipumppuja ei ollut saatavilla niille syöpäpotilaille, joita tapasin 1980-luvulla, ei edes niille, jotka kärsivät hirvittäviä kipuja luustoon levinneen syövän vuoksi; lääkärit pitivät kipua väistämättömänä osana sairautta. Päivystyspoliklinikalla, jossa toimin lääkärinä 1990-luvun alussa, jopa muutaman opioidipillerin määrääminen oli hankalaa: ylihoitajaa piti pyytää hakemaan erityinen reseptivihko lukkojen takaa ja lääkereseptistä piti tehdä kopio valtion virastolle, joka valvoi opioidien määräämistä. Sääntelyviranomaiset olivat (syystäkin) huolissaan siitä, että huumausaineiden jakaminen potilaille johtaisi riippuvuuteen. Tämän seurauksena osa potilaista ei todennäköisesti saanut tarvitsemaansa apua.

Kun kipuun erikoistuneet lääkärit ja opioidien valmistajat alkoivat kampanjoida opioidien laajemman käytön puolesta (väittäen, että uudet lääkemuodot eivät aiheuttaneet riippuvuutta tai aiheuttivat sitä vähemmän helposti kuin aiemmat versiot), lääkkeiden määräämisestä tuli huomattavasti helpompaa ja niitä alettiin suositella kaikenlaiseen kipuun, aina polven nivelrikosta selkävaivoihin. Osallistuin nuorena lääkärinä ”kivun vallankumoukseen” ja pyysin luultavasti tuhansia potilaita arvioimaan kipuaan asteikolla nollasta kymmeneen. Kirjoitin viikoittain useita kipulääkereseptejä, koska ”viidennen peruselintoiminnon” seuraamisesta oli nopeasti tullut rutiinia terveydenhuoltojärjestelmässä. Ajan myötä kivun voimakkuudesta asteikolla nollasta kymmeneen tuli pakollinen täytettävä tieto sähköisissä potilasasiakirjoissa. Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestöjä akkreditoiva Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations -järjestö määräsi, että lääkärikeskusten oli arvioitava potilaiden kipua säännöllisesti, mikäli nämä halusivat päästä osaksi terveydenhuoltoon korvamerkittyjä liittovaltion dollareita. Lääketieteen alan ammattiryhmät lisäsivät kivun hoidon potilaan oikeuksien listalle, ja tyytyväisyys kivun hoitoon lisättiin käynnin jälkeisiin potilaskyselyihin. (Huono arvosana voi johtaa pienempiin korvauksiin joiltakin vakuutusyhtiöiltä.)

Tässä lähestymistavassa kivunhallintaan oli kuitenkin selkeitä puutteita. Useat tutkimukset osoittivat, että potilaiden kivun mittaaminen ei johtanut parempaan kivunhallintaan. Lääkärit eivät olleet erityisen kiinnostuneita annetuista vastauksista tai eivät tienneet, miten niihin tulisi reagoida. Lisäksi potilaiden tyytyväisyys kipua koskevaan keskusteluun lääkärin kanssa ei välttämättä tarkoittanut sitä, että he saivat kunnollista hoitoa. Samaan aikaan lääkkeet ruokkivat kasvavaa opioidiepidemiaa. Tutkimusten mukaan arviolta 3–19 prosentille ihmisistä, joille lääkäri on määrännyt kipulääkettä, kehittyy riippuvuus lääkkeeseen.

Lääkäreillä, jotka halusivat hoitaa kipua, ei kuitenkaan ollut juurikaan vaihtoehtoja. ”Tiesimme varsin hyvin, että nämä lääkkeet eivät olleet ainoa keino hallita kipua”, sanoo Linda Porter, Yhdysvaltain terveysvirasto NIH:n Office of Pain Policy and Planning -osaston johtaja. ”Mutta meillä ei ollut selkeää käsitystä kivun monimuotoisuudesta tai vaihtoehdoista.”

Huumausaineiden herättämässä huumassa monet kivun alalajit pysyivät alitutkittuina ja alihoidettuina vuosien ajan. Vasta vuonna 2018, jolloin lähes 50 000 amerikkalaista kuoli yliannostukseen, Yhdysvaltain kongressi alkoi rahoittaa ohjelmaa nimeltä Early Phase Pain Investigation Clinical Network eli EPPIC-Net, jonka on määrä tutkia erilaisia kivun lajeja ja löytää parempia ratkaisuja. Verkostoon kuuluu asiantuntijoita 12 akateemisesta erikoistuneesta kliinisestä keskuksesta, ja sen tarkoituksena on käynnistää uutta tutkimusta alalla ja löytää räätälöityjä ratkaisuja erilaisiin kipuihin.

Asteikko nollasta kymmeneen voi toimia tietyissä tilanteissa, kuten silloin, kun sairaanhoitaja käyttää sitä säätääkseen potilaan lääkeannosta leikkauksen tai onnettomuuden jälkeen. Tutkijat ja kipuun erikoistuneet asiantuntijat ovat myös yrittäneet kehittää parempia arviointityökaluja – ovatkin tuottaneet kymmeniä mittareita, joista yksikään ei pysty kuvaamaan kivun monimutkaisuutta riittävän tarkasti, toteaa eurooppalainen asiantuntijapaneeli. Esimerkiksi amerikkalaisia veteraaneja hoitava Veterans Health Administration kehitti työkalun, jossa oli täydentäviä kysymyksiä ja visuaalisia kehotteita: arvosana 5 vastasi kulmien kurtistusta ja kiputasoa, joka ”estää osan päivittäisistä toimista”. Kyselyn suorittamisessa kesti paljon kauemmin eivätkä sen antamat tulokset olleet sen parempia kuin arviointiasteikko nollasta kymmeneen. 2010-luvulle tultaessa monet lääketieteelliset järjestöt, mukaan lukien lääkäreiden ammattijärjestö American Medical Association ja perhelääkäreiden ammattijärjestö American Academy of Family Physicians, hylkäsivät paitsi asteikon nollasta kymmeneen myös koko ajatuksen siitä, että potilas kykenisi itse arvioimaan kipunsa numeerisesti.

Niinä vuosina kun opioideja käytettiin pääasiallisena kivunlievitysmenetelmänä, markkinoille tuli muutamia lääkkeitä, kuten gabapentiini ja pregabaliini neuropatiaan sekä lidokaiinilaastareita ja voiteita tuki- ja liikuntaelinten kipuihin. ”Tietoisuus kivun suunnattomasta monimutkaisuudesta kasvoi: lääkärin oli löydettävä juuri oikeanlaiset lääkkeet oikeille potilaille”, sanoo EPICC-Netin väliaikainen johtaja Rebecca Hommer. Tutkijat etsivät nyt erilaisiin kipuihin liittyviä biomarkkereita, jotta lääketutkimuksilla olisi käytössään objektiivisempia mittareita lääkkeiden vaikutuksen arvioimiseksi. Parempi käsitys erityyppisten kipujen taustalla vaikuttavista hermopoluista ja välittäjäaineista voi myös auttaa tutkijoita kehittämään lääkkeitä niiden hillitsemistä ja kesyttämistä varten.

Nämä tutkimukset tuskin tuottavat hoitokeinoja, jotka nousevat yhtä suosituiksi kuin opioidit: uudet lääkkeet on suunniteltu siten, että niistä hyötyy pienempi joukko ihmisiä. Tämä tekee niistä myös vähemmän houkuttelevia lääkeyhtiöiden silmissä. Niinpä EPICC-Net auttaa pieniä lääkeyhtiöitä, tutkijoita ja jopa yksittäisiä lääkäreitä kehittämään lupaavia, kipua lievittäviä molekyyleja ja suorittamaan varhaisen vaiheen kokeita niiden turvallisuuden ja tehokkuuden todentamiseksi. Nämä tiedot on määrä luovuttaa lääketehtaille myöhäisen vaiheen tutkimuksia varten, jotta uudet lääkkeet saisivat FDA:n hyväksynnän nopeammin.

Ensimmäiset EPICC-Net-verkoston lääketutkimukset ovat parhaillaan alkamassa. Parempien hoitokeinojen löytäminen ei ole helppoa, koska hermosto on suurelta osin tutkimaton universumi täynnä molekyyleja, soluja ja elektronisia yhteyksiä, jotka ovat vuorovaikutuksessa keskenään lukemattomilla eri tavoilla. Vuoden 2021 Nobelin fysiologian tai lääketieteen palkinto myönnettiin tutkijoille, jotka löysivät mekanismit, joiden ansiosta pystymme kokemaan perustuntemuksia: kylmää ja kuumaa. Kipu on niihin verrattuna huomattavasti monisyisempi kokonaisuus. Yksinkertainen numero saattaa kuulostaa täsmälliseltä. Mutta se ei auta ketään pääsemään kivusta eroon.

©2024 The Atlantic Monthly Group. Kaikki oikeudet pidätetään. Jakelu: Tribune Content Agency, LLC.

Käännös: Apropos lingua.