Apu

Kysy Kiminkiseltä: kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosointi

Kysy Kiminkiseltä: kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosointi

Tapani Kiminkinen

Kysymys:

Millä kokeilla varmistetaan, että kyse on kilpirauhasen vajaatoiminnasta?

Näytä vastaus

Vastaus:

Kilpirauhanen erittää tyroksiinia (T4) ja trijodityroniinia (T3). T4:ää erittyy noin 100 nmol/vrk ja T3:a 10. T4:n puoliintumisaika on 7 vrk ja T3:n 5–6 tuntia. Jodi on synteesissä välttämätön. T4:ää on vapaana verenkierrossa vain 0,04 prosenttia ja T3:a 0,4 prosenttia. T4v:n pitoisuus seerumissa on 10–20 pmol/l ja T3v:n 3,1–6,8. Suurin osa T3:sta syntyy kilpirauhasen ulkopuolella dejodiutumalla. T3 on kilpirauhashormonien aktiivinen toimiva muoto. Kilpirauhashormonien kudostason vaikuttavuutta ei voida ainakaan vielä mitata.

Aktiivisesta vapaasta T4:stä 20 prosenttia muuttuu T4-glukuronidiksi ja T4-sulfaatiksi. 40 prosenttia muuttuu aktiiviseksi T3v:ksi ja toiset 40 prosenttia inaktiiviseksi rT3v:ksi. Sellainen lääketieteeseen kuulumaton uskomus on olemassa, että joskus rT3v (käänteis-T3v) alkaa dominoida, jolloin hoidossa tulisi käyttää suoraan T3:a, koska enemmän tyroksiinia ohjautuisi käänteispuolelle eikä vaikuttavaksi T3v:ksi. Puhutaan Wilsonin oireyhtymästä. Käänteis-T3v:tä lähetetään määritettäväksi kalliisiin analyyseihin Saksaan, sillä Suomessa koetta ei tehdä. Lääketiede ei tunne tällaista oireyhtymää, sillä tieteellistä näyttöä siitä ei ole. Myös maamme johtavat kilpirauhasasiantuntijat pitävät sitä huuhaana.

Suurin osa kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuu autoimmuunitulehduksesta, joka tuhoaa pikkuhiljaa kilirauhashormoneja erittäviä soluja. Taustalla voi olla joskus jokin muukin kilpirauhastulehdus tai sitten liikatoiminnan hoidoksi käytetty radiojodihoidon jälkitila, tai kilpirauhanen on vallan poistettu kasvaimen vuoksi. Muutamat lääkkeet voivat häiritä kilpirauhashormonimetaboliaa. Synnynnäinen vajaatoiminta blokataan pois jo vastasyntyneen seulalla. Noin 5 prosenttia vajaatoiminnasta on aivolisäkeperäistä.

Kilpirauhashormonituotannossa vallitsee selkeä komentoketju. Hypotalamus heiluttaa kapellimestarin sauvaa erittämällä TRH:ta (tyreotropiinia vapauttava hormoni). Aivolisäke vastaa huutoon erittämällä puolestaan TSH:ta (tyreotropiini), joka piiskaa kilpirauhasta kilpirauhashormonituotantoon. Järjestelmällä on luonnollisesti takaisinkytkentä, joka himmaa katalyysihormonien erittymistä, mikäli kilpirauhanen reagoi toivotusti.

TSH on tärkein koe kilpirauhasen vajaatoimintaa epäiltäessä. Jos kilpirauhanen piiputtaa, TSH:ta alkaa erittyä piiskaamaan rauhaskudosta – toki ylempien keskusten valvonnassa. Silloin kun jodia ei ollut riittävästi, kilpirauhanen saattoi kasvaa tässä stimulaatiossa tavattoman suureksi.

Itse asiassa TSH on hyvin herkkä osoittamaan myös liikatoimintaa, jolloin se painuu hyvin matalaksi – lähes mittaamattomiin.

T4v on toinen keskeinen koe. Vajaatoiminnassa se on alakanttinen. Yhä enemmän tieteellisessä kirjallisuudessa painotetaan myös T4v:n merkitystä vajaatoiminnan diagnostiikassa, toteaa maamme kilpirauhasguru, professori Matti Välimäki.

Mikäli kilirauhaskoetulokset osoittautuvat ristiriitaisiksi, on mahdollista, että määritysmenetelmiä kohtaan on kehittynyt vasta-aineita, jolloin on syytä turvautua sellaisiin menetelmiin, joista vasta-aineet on saatu pois: PEG-TSH ja DT4v. Tarvitsen näitä silloin tällöin käytännön työssä.

Valtaosa kilpirauhasen vajaatoiminnasta on autoimmuunitulehduksen aiheuttamaa, joten vajaatoimintaepäilyssä kannattaa määrittää tyreoideaperoksidaasivasta-aineet (TPOAb). Näitä esiintyy väestöllä Suomessa noin 5–20 prosentilla. Ne eivät toki aina ole positiivisia vajaatoiminnassa. Jos niitä kuitenkin tavataan kohtuullisesti vajaatoiminnan rajaa hipovien kilpirauhaskokeiden yhteydessä, voi hyvin ajatella, että todennäköisesti tälle potilaalle on vajaatoiminta kehittymässä.

T3v ei kuulu kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikkaan kuin erityistilanteissa (lähinnä silloin, jos käytetään T4:n ja T3:n yhdistelmähoitoa). Tunnetaan toki T3 hypertyreoosi (liikatoiminta).

Aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa TSH on siinä 1–2 ja T4v on matalahko (8–10). Jos T3v on viitealueella, ei ole kyse sentraalisesta vajaatoiminnasta, mutta jos sekin on matalahko, kannattaa aivolisäke tutkia.

Jos TSH on yli kymmenen, tyroksiinisubstituutio on aina perusteltu. Harmaana alueena pidetään väliä (4) 5–10, jolloin suositellaan koehoitoa, jos potilaalla on selvästi hypotyreoosin oireita – peroksidaasivasta-aineiden positiivisuus tukee kehittymässä olevaa hypotyreoosia. Jos suunnitteilla on raskaus, suositellaan hoitoa jo matalammillakin TSH:n tasoilla (aika usein noin 3,5:stä, jopa 2,5:stä) lähtien suhteuttamalla tilanne myös T4v:hen ja mahdollisiin peroksidaasivasta-aineisiin).

Joskus potilas ei tunne vointiaan hyväksi, vaikka hänellä on asianmukainen tyroksiinisubstituutio ja TSH on painettu suosituksiin (1–2). Lääketieteellisesti tyroksiinihoito on todettu riittäväksi, minkä vuoksi suosituksissa ei mainita virallisesti T3:n käyttöä. T3 on nopeavaikutteinen, ja sitä on mahdollista endokrinologin kokeilla, mutta vain yhdessä tyroksiinin kanssa silloin, kun alkuperäinen hypotyreoosin diagnoosi on varma. T3 on erityislupavalmiste, ja sitä käytetään pieni annos yhdestä kolmeen kertaa päivässä yhdessä pitkävaikutteisen tyroksiinin kanssa. Hoidossa seurataan tarkasti hormonipitoisuuksia, ettei pääse kehittymään liikatoimintaa. T3:a ei saa antaa yksin eikä raskauden aikana. Jos tällaisesta koehoidosta ei ole apua, on on lopetettava. Eläinperäisiin valmisteisiin ei pidä nykyaikana enää turvautua.

Kaikkea ei todellakaan vielä tiedetä! Mikä lienee kilpirauhashormonin kudostason merkitys? On löydetty sukuja ja niistä geenejä, jotka aiheuttavat hypotyreoosin oireiston, vaikka kilpirauhashormonipeili verestä on normaali. Nykydiagnostiikan on perustuttava nykytieteeseen, jonka kehitystä on odotettava. Summanmutikassa ei voi mennä ilman suuria riskejä hoitamaan. Tällöin on jo aiheutettu hengenvaarallisia tilanteita. Jos hypotyreoosin hoidossa kokee ongelmia, on mentävä nimenomaan tämän alan lääkärin vastaanotolle (endokrinologi). En itsekään menisi neuvomaan vaikka ortopediä, miten lonkka tulee leikata!

Julkaistu: 27.10.2016

Kysy ja asiantuntijamme vastaavat

Kirjoitathan kysymyksesi riittävän yksityiskohtaisesti, jotta voimme antaa mahdollisimman tarkan vastauksen. Valitsemme parhaat kysymykset ja julkaisemme ne. Nimeäsi ja yhteystietojasi ei julkaista.